Cattolici ed eutanasia: guida al dibattito sulla "dolce morte"

Che cos'è l'eutanasia?

Una definizione completa e precisa è quella contenuta nella Dichiarazione sull’eutanasia "Iura et bona", pubblicata dalla Congregazione per la Dottrina della Fede nel 1980: "Per eutanasia s’intende un’azione o un’omissione che di natura sua, o nelle intenzioni, procura la morte, allo scopo di eliminare ogni dolore. L’eutanasia si situa, dunque, al livello delle intenzioni e dei metodi usati.

Dopo aver già da tempo abbandonato il legame con l’etimo greco — eu-thánatos, "morte buona" —, il termine eutanasia viene usato nell’attuale dibattito in sensi spesso molto diversi.

Tra le definizioni, la più controversa e contestabile è quella che contrappone eutanasia attiva, là dove il medico interviene direttamente per procurare la morte di un paziente, ad eutanasia passiva, dove si ha invece astensione da interventi che manterrebbero la persona in vita : soltanto la prima ipotesi sarebbe una vera forma di uccisione, mentre nel caso in cui la morte derivasse da atti omissivi (astensione da determinate cure) essa dovrebbe essere tout court paragonata ad un decesso per cause naturali. Questa distinzione è frutto di un vero e proprio sofisma, che sembra ignorare come l’uomo possa compiere il male anche semplicemente astenendosi dal compiere un proprio dovere: un medico che si astenesse dal fornire la necessaria nutrizione ad un paziente ricoverato per un intervento routinario sarebbe perseguito penalmente per omicidio volontario, il codice penale all'articolo 41 stabilisce che "non impedire un evento che si ha l'obbligo di impedire equivale a cagionarlo"; ne deriva che può configurare un atto eutanasico di pari rilevanza tanto un comportamento attivo, quanto una condotta passiva.

L'eutanasia è volontaria quando è praticata su un paziente vigile, consapevole e capace che dà il suo assenso ed è involontaria quando è praticata su un paziente inconsapevole e senza il suo assenso.

Varie forme di eutanasia

L'eutanasia può essere un atto ben definito riconosciuto come tale sia dallo staff medico che dal paziente oppure può essere un'azione o una serie di azioni compiute come se fossero un trattamento medico standard. Ad esempio, è un'azione chiaramente definibile come eutanasia un'iniezione letale di potassio o insulina o di sedativi. Tuttavia, al paziente possono essere somministrate gradualmente dosi crescenti di morfina o di altri narcotici per la sedazione o l'analgesia sapendo che questi accelereranno la morte.

Se il farmaco viene usato fondamentalmente per trattare il dolore che non risponde ad altri analgesici in una condizione terminale come può essere quella di un paziente con tumore avanzato, esso può essere somministrato pur sapendo che un effetto collaterale del trattamento è quello di accelerare la morte. In questo caso non si ha eutanasia. Tuttavia, se dosi eccessive di morfina vengono ripetutamente somministrate a un paziente che non ha dolore, allo scopo di alleviare la "fame d'aria" o il respiro affannoso, siamo di fronte ad eutanasia mascherata da trattamento medico standard.

Un'altra forma di eutanasia frequentemente praticata è l'interruzione della ventilazione meccanica in quei pazienti che non sono in grado di respirare autonomamente. Alcuni pazienti vengono attaccati al ventilatore perché hanno malattie polmonari e necessitano di ossigeno supplementare, questi pazienti possono essere vigili e capaci di comunicare. Altri pazienti non possono respirare autonomamente a causa di malattie cerebrali che possono essere reversibili come nell'encefalopatia o irreversibili come nello stato vegetativo permanente.

Spesso è difficile determinare all'inizio di una malattia se questa sarà reversibile o no, spesso diventa chiaro solo con il passare del tempo. I pazienti attaccati al ventilatore frequentemente sono in coma profondo e possono peggiorare fino a morire. Non è facile, senza un completo esame neurologico, sapere se un paziente è in coma profondo o se è morto. Sono stati elaborati una serie di tests per determinare la presenza di morte cerebrale e solitamente vengono praticati da un neurologo o da un neurochirurgo.

Se i tests mostrano che è avvenuta la morte cerebrale, è legittimo spengere il ventilatore meccanico anche se c'è ancora il battito cardiaco, perché in questa situazione il ventilatore non mantiene in vita il paziente. Tuttavia, nei reparti di cura intensiva c'è una crescente tendenza a interrompere la ventilazione meccanica nei pazienti che hanno gravi danni cerebrali irreversibili, ma che non sono ancora morti (come nello stato vegetativo permanente) o in pazienti con danni potenzialmente reversibili come nell'encefalopatia. Spesso la ragione addotta per l'interruzione della ventilazione meccanica è che la prognosi di recupero delle funzioni precedenti del paziente è giudicata misera.

Si assiste anche ad una crescente tendenza a interrompere la ventilazione meccanica nei pazienti con gravi malattie respiratorie quando questi diventano ventilatore-dipendenti e potrebbero aver bisogno della ventilazione per il resto della loro vita. La ventilazione meccanica è chiaramente un mezzo artificiale di sostegno alla vita. La ventilazione può essere un salvavita in una malattia acuta e i pazienti solitamente vengono attaccati al ventilatore come misura temporanea. La difficoltà respiratoria fa parte dello stadio terminale di varie malattie gravi non solo polmonari (ad esempio un grave ictus). La ventilazione meccanica non rientra nel trattamento raccomandato per tali malattie perché c'è un'elevata probabilità che il paziente muoia nonostante il trattamento o che diventi ventilatore-dipendente.

Chiaramente c'è un'enorme differenza fra una persona che muore perché non è stato usato il ventilatore  meccanico in quanto l'indicazione era inappropriata e un paziente che muore perché il ventilatore che lo teneva in vita è stato staccato. Se un paziente necessita della ventilazione meccanica per sopravvivere, la morte è una diretta conseguenza dell'interruzione della ventilazione, in questo caso si ha una forma di eutanasia.

Sospendere l'alimentazione/idratazione è un'altra forma di eutanasia sempre più diffusa. Gli obbiettivi più frequenti sono pazienti in coma incapaci di deglutire, o pazienti con demenza avanzata che non riescono a nutrirsi. Questi pazienti devono essere nutriti temporaneamente attraverso una sondino nel naso oppure permanentemente attraverso un sondino gastrico. La maggior parte dei pazienti a cui viene sospesa l'alimentazione/idratazione non sono in grado di decidere sulla sospensione del trattamento, ma possono, nei paesi dove è consentito, aver redatto un testamento biologico in cui rifiutano misure di sostegno vitale nel caso diventino malati terminali. Molti medici che sospendono l'alimentazione/idratazione seguendo le direttive del testamento biologico affermano che una cannula è un sostegno vitale artificiale come il  ventilatore meccanico. Somministrare cibo e acqua è tuttavia la cura principale dovuta ai pazienti. Il cibo e l'acqua sono necessari per mantenere la vita e sospenderne la somministrazione con l'intento di accelerare la morte equivale a eutanasia. (1)

Per approfondire:

• Sedazione terminale e alimentazione/idratazione artificiale: le nuove armi del dibattito sull’eutanasia - Claudia Navarini

• Alimentazione ed idratazione artificiali  - Il dottor William Sullivan sugli aspetti scientifici e morali della questione

• Un esperto neonatologo commenta il caso della piccola Charlotte Wyatt in Gran Bretagna - Carlo Bellieni

Il suicidio medicalmente assistito

Si ha il suicidio medicalmente assistito quando un medico fornisce ad una persona che vuole suicidarsi i mezzi per uccidersi. Ad esempio, prescrivendo una dose letale di un farmaco orale che il paziente assumerà in un momento successivo. Oppure il medico può svolgere un ruolo più attivo fornendo al paziente un macchinario che, una volta messo in azione, automaticamente somministra in vena una dose letale di sedativo, ad esempio un barbiturico, seguito da una grossa dose di potassio che blocca il cuore o da un agente paralizzante che blocca la respirazione. Il primo farmaco induce il sonno, il secondo uccide. Il medico è coinvolto più direttamente in questo tipo di suicidio assistito perché, oltre a prescrivere la dose letale di farmaco,  fornisce il macchinario e si presume che prepari l'infusione intravenosa per il suicida. Un medico può aiutare il suicidio togliendo l'alimentazionre/idratazione ad un paziente che ne faccia richiesta. In molti paesi la legge non interviene se una persona cessa di assumere cibo e acqua di sua volontà, ma se questo capita in un ospedale, il medico responsabile, accettando, collabora al suicidio.

Ma se uno vuole morire perché proibirglielo? 

Per rispondere in modo efficace si può portare qualche esempio. Supponiamo che un giovane sano, di mente e di corpo (che, dunque, si trova nelle condizioni migliori per esercitare la libertà si butti in un fiume per ammazzarsi e che altra persona coraggiosamente si butti nelle acque e lo salvi portandolo a riva. Possiamo dire che il salvatore ha violato la libertà altrui? Se così fosse egli andrebbe punito per il delitto di violenza privata, se non, addirittura, per sequestro di persona ­ invece, probabilmente, l'amministrazione civica di una medaglia di riconoscimento e di lode a quel salvatore. Ciò dimostra che non può essere la libertà il valore che giustifica l'eutanasia. Proviamo allora a ragionare più in profondità.

Perché uccidersi o farsi uccidere non è un atto di libertà? Perché la libertà non può negare se stessa Anche a questo proposito può servire un altro esempio. Se qualcuno, ridotto alla estrema povertà, decidesse di vendere la sua libertà, cioè di rendersi schiavo di un'altra persona, il contratto sarebbe valido? Certamente no, perché non è conforme alla dignità umana privarsi totalmente della libertà. Ma anche la morte toglie ogni libertà. La vita, infatti, è il necessario presupposto della libertà.  

Inoltre è difficile dire che il malato in preda a gravi sofferenze sia libero. Certamente egli è meno libero del giovane sano che si butta nel fiume. Non si è liberi sotto tortura. Anche dal punto di vista giuridico vi sono delle condizioni della libertà. Essa ha bisogno di consapevolezza e di assenza di costrizione. Per questo è prevista la invalidità degli atti di disposizione giuridica, dal matrimonio a qualsiasi contratto, quando il consenso risulta viziato da errore o violenza. In sede penale la illiceità di certi fatti altrimenti criminosi è eliminata se vi è il consenso dell'avente diritto, ma è necessario che costui possa "validamente disporne". Il consenso non è valido non solo se il diritto è indisponibile, ma anche se è frutto di costrizione. Nel caso del malato in preda a gravi sofferenze e quando mai dubbio che il suo consenso possa ritenersi libero. La situazione di piena consapevolezza sembra rarissima. 

Nello stato agonico o preagonico la coscienza è di regola obnubilata ed è perciò difficile immaginare un malato "pienamente cosciente", a meno che non si voglia estendere molto il concetto di malato terminale con intuibili pericolosissime conseguenze. Il caso più frequente in cui si pone il problema dell'eutanasia è quello del malato in coma che, per definizione, non è in grado neppure di manifestare alcun desiderio.  

Bisogna poi chiedersi che cosa significhi realmente una invocazione della morte. Spesso essa è una protesta contro la solitudine. L'abbandono, la mancanza di attenzione dei familiari. Non solo le cure fisiche, ma anche una costante vicinanza psicologica, una mano tenuta nella mano possono fare abbandonare la domanda di eutanasia.

Il cattolico sa che nessuna sofferenza può essere definita inutile, e che attraverso di essa ognuno può partecipare misteriosamente al sacrificio di Cristo. Ma per chi non è cattolico, la sofferenza non ha alcun senso: perché dunque uno stato laico non dovrebbe legalizzare l'eutanasia?

Per quanto affascinante, questa tesi è irragionevole e si presta a molte obiezioni che si fondano sulla semplice ragione umana:

1. La dignità della vita in senso giuridico non è determinabile dai singoli o dalla collettività: il senso della vita è un problema filosofico e religioso che non spetta allo Stato determinare; ma il diritto non può stabilire criteri arbitrari per "misurare" le vite che valgono e quelle che si possono sacrificare; né può affidare ai singoli un potere così assoluto.

2. Trasformazione della natura dell’arte medica: nel momento in cui diventasse legge, l’eutanasia renderebbe i medici funzionari dello Stato incaricati di dare a certe condizioni la morte. Ciò trasformerebbe il rapporto fiduciario con il paziente, che ogni volta si chiederebbe: ma oggi questo medico sta lavorando per curarmi, o per accelerare la mia fine?

3. Effetto incentivante latente: anche se la legge consentisse la sola eutanasia su richiesta, essa eserciterebbe una subdola pressione psicologica su molti pazienti cronici o terminali: "Ecco, il mio vicino di letto ha scelto la dolce morte e io invece preferisco restare qui a dare disturbo alla mia famiglia e alla società: sono un egoista". L’eutanasia legale è un elegante invito a vecchi e malati a togliere il disturbo, senza fare troppo rumore.

4. Il precedente nazista: il primo Stato ad attuare un piano articolato di eutanasia è stato la Germania nazista, che eliminò oltre 70.000 persone definite dal Führer "indegne di vivere". Sempre, è ovvio, per "motivi pietosi".

5. Il "piano inclinato": si legalizza l’eutanasia "solo per i casi più drammatici", ma poi nella prassi prende piede una pratica eutanasica diffusa e incontrollata. Una volta aperta una falla nel principio "non uccidere", tutto diventa possibile.

6. Non è la dignità a costituire il fondamento della vita umana, ma è la vita umana a fondare la dignità: se non si capisce questo, qualsiasi contrarietà o delusione potrebbe legittimare la richiesta di essere uccisi per "non soffrire".

7. Indisponibilità del diritto alla vita: vi sono diritti, come ad esempio la libertà, che sono considerati "indisponibili". Se anche volessi essere ridotto in schiavitù, lo Stato laico non me lo permetterebbe. Perché?

Perché esistono azioni che all’apparenza sembrano riguardare soltanto me stesso, ma in realtà hanno una rilevanza sociale. Ecco perché, laicamente, uno stato di diritto non può ragionevolmente legalizzare l’eutanasia, in nessun caso.

Quali sono i paesi che hanno legalizzato l'eutanasia?

Le legislazioni che riconoscono il diritto al suicidio medicalmente assistito o all’eutanasia sono poche: lo stato dell’Oregon (USA), l’Olanda, il Belgio. Ma nel 2002 lo stato della Florida per soli tre voti non ha seguito la loro sorte, mentre fra il 1997 e i 1998 ben 26 stati americani hanno tentato invano di emanare leggi analoghe; il Northern Territory dell’Australia, poi, aveva approvato nel 1996 una legge sull’eutanasia che è stata revocata l’anno seguente, mentre vasti movimenti d’opinione supportano le scelte eutanasiche in molti paesi occidentali, fra cui spiccano Francia e Spagna. Singolare è la situazione della Svizzera: in questo paese l’eutanasia è illegale. Tuttavia non è considerato un reato aiutare un suicida a togliersi la vita. L’unica discriminante è che chi assiste non lo faccia per trarne un vantaggio. Questa formulazione nella norma comporta che si è puniti se si aiuta il suicida perché retribuiti in qualche modo o perché dalla morte di questi ricaverebbe un vantaggio (magari un’eredità o altro). La legge vale indipendentemente dalla motivazione dell’aspirante suicida: possono anche essere motivi d’onore o di altra natura morale o pratica. Certamente, però, deve essere manifesta l’intenzione di uccidersi e si deve trattare di persona in grado di intendere e volere. Ovviamente, come per tutte le morti non naturali, ci sono indagini giudiziarie ma, chiarito che le condizioni esposte sono presenti, non vi sono conseguenze.

Olanda

Il 1° aprile 2001 è entrata in vigore in Olanda la legge su eutanasia e suicidio assistito. La legge, già approvata dal parlamento olandese il 28 novembre 2000, ufficializza l’impunità di fatto di cui hanno finora goduto i medici che ponevano fine alla vita dei pazienti gravi o morenti con la somministrazione di dosi letali di farmaci o interrompendo cure ordinarie necessarie alla vita. Il 30 agosto 2004 un’allarmante notizia è stata diffusa dalla maggior parte dei quotidiani e dei telegiornali italiani: l’intesa fra la magistratura olandese e la clinica universitaria di Groningen, che autorizza un protocollo di sperimentazione volto ad estendere ai bambini sotto i dodici anni, e anche ai neonati, la pratica dell’eutanasia già regolata dalla legge dell’aprile 2001.

Potranno ottenere la "dolce morte" tutti i minorenni che sono afflitti da una malattia ritenuta incurabile che comporta sofferenze ritenute insopportabili. Siccome costoro non possono esprimere una loro scelta libera e consapevole, l'eutanasia verrà praticata su richiesta dei loro genitori.

Eduard Verhagen, responsabile della sezione pediatrica della clinica, ha precisato che si è considerato il caso di quei bambini che, pur essendo malati incurabili, per la legge olandese non hanno capacità psicologica né giuridica di richiedere l'eutanasia, né possono ottenerla dal consenso espresso dai loro genitori. In questo modo, invece, i genitori potranno far morire quei figli ai quali i medici non danno speranza di vita sana, "perché noi consideriamo che, in questi casi, la morte sia meglio della vita" ("La Stampa", 31 agosto 2004). Il dottor Verhagen ammette che, nel suo paese, l’eutanasia infantile è già un dato di fatto: “Ogni anno la dolce morte ‘libera dai dolori’ circa ottocento bambini olandesi. Di questi, continua Verhagen, ‘almeno una ventina hanno un'esistenza che è talmente terribile, insopportabile, disperata da far preferire la morte’” (Andrea Tarquini, Olanda, sì all’eutanasia sui bambini, “La Repubblica”, 31 agosto 2004). Trascurando per un attimo le possibilità di controllo del dolore e di vero accompagnamento alla morte di quei venti dall’esistenza tale “da far preferire la morte”, viene da chiedersi: perché dunque vengono uccisi gli altri 780 bambini? Chi davvero “preferisce” la loro morte?

Tuttavia la legalizzazione da sola non sembra una garanzia contro il fenomeno dell'eutanasia clandestina, se è vero che in Olanda la paura di diventare vittime dell’eutanasia selvaggia sembra diventata quasi un’ossessione. "La paura di essere uccisi a propria insaputa in caso di malattia grave ha spinto 60.000 persone ad aderire alla Dutch Patient Association, un’associazione protestante che raccoglie le richieste di informazioni delle persone che vogliono sapere se un ospedale sia ‘sicuro’ o meno. Distribuiscono anche dei ‘passaporti per la vita’, che i pazienti tengono addosso a testimonianza della loro volontà di non ricevere l’eutanasia senza il proprio consenso."  (Marie de Hennezel -"La dolce morte", Sonzogno Ed., 2002)

Appare quindi evidente che il principio di autodeterminazione assoluta della vita e della morte, che viene sempre sbandierato dai fautori dell'eutanasia per giustificarne la legalizzazione, è un ipocrita espediente che vale solo se facilita la soppressione del malato; ma se la ostacola, come nel caso dei bambini, allora esso viene smentito in favore della valutazione medica.

Le leggi olandesi violano sia la Convenzione Europea sui diritti umani, sia la risoluzione del Parlamento Europeo del 1999, che rigettano l'eutanasia attiva. Lo evidenzia un comunicato della Federazione Internazionale dei Centri e Istituti di Bioetica d'Ispirazione Personalista, pubblicato lo scorso 15 settembre, che ha lanciato quindi un appello: "Pensiamo che l'Europa, nei suoi organi istituzionali, sia legittimata a intervenire per impedire una tale interpretazione dello spirito e della lettera dei diritti dell'uomo sanciti nella Convenzione sui diritti dell'uomo e le libertà fondamentali (Patto di Roma, art. 2), dando così conforto al senso di civiltà che ha alimentato la progressiva unità del continente".

Belgio

Il 28 maggio 2002 in Belgio è stata approvata una legge sull’eutanasia volontaria. La legge, che è entrata in vigore il 23 settembre 2002, sancisce la non punibilità per i medici che praticano l’eutanasia su pazienti maggiorenni – o su minorenni, purché capaci d’intendere e di volere – che la richiedano in modo libero, consapevole e ripetuto, in presenza di una patologia "grave e incurabile", che rechi sofferenze considerate insopportabili e costanti.

Il testo di legge precisa che tali sofferenze possono essere sia fisiche che psichiche, dilatando così indefinitamente i limiti di applicabilità della normativa; esige inoltre che la richiesta dell’atto eutanasico sia messa per iscritto. In caso di incoscienza, hanno valore legale le direttive anticipate del paziente, che devono essere scritte, e che hanno validità quinquennale.

Il medico, per quanto tenuto a informare il paziente sulle terapie del dolore disponibili (cure palliative), viene di fatto a essere un mero esecutore della volontà del paziente: il suo intervento si risolve nell’attuazione – con mezzi non specificati dalla legge – dell’atto eutanasico e nella compilazione di un rapporto da sottoporre a una commissione esaminatrice, che è chiamata a valutarlo sulla base della sola correttezza procedurale.  (2)

Che cos'è lo stato vegetativo permanente?

 Lo “stato vegetativo” si caratterizza dal punto di vista clinico come una condizione di compromissione (talora parziale) della corteccia cerebrale, che presenta le seguenti manifestazioni: nessuna evidenza di autocoscienza o consapevolezza, nessuna evidenza di comportamenti volontari o finalizzati, nessuna evidenza di linguaggio, presenza di cicli sonno-veglia, presenza di funzioni troncoencefaliche e ipotalamiche sufficienti, incontinenza, presenza di riflessi dei nervi cranici e spinali, presenza di funzioni cardiocircolatorie autonome, termoregolazione normale, incoscienza anche ad occhi aperti 

Il paziente in stato vegetativo è generalmente una persona che subisce una grave lesione alla testa, un arresto cardiaco prolungato o ictus multipli. Tale condizione viene definita persistente o permanente a seconda che il paziente sia in stato vegetativo rispettivamente da più di un mese o da più di un anno, intendendo nel secondo caso la condizione irreversibile. Ci sono diversi problemi riguardo la diagnosi di stato vegetativo permanente:

• Non esiste un test oggettivo con il quale fare la diagnosi. La diagnosi viene fatta quando un paziente subisce un grave danno cerebrale e non mostra segni di ripresa. La diagnosi si definisce nel tempo, la ripresa è giudicata improbabile, come abbiamo detto, dopo 12 mesi da una lesione traumatica (e dopo 3 mesi da una lesione non traumatica).

• Alcuni pazienti che sembravano in stato vegetativo permanente hanno iniziato a comunicare in modo significativo e cosciente, anche se limitato, dopo un periodo di anni.

• Non possiamo escludere che i pazienti in stato vegetativo permanente abbiano qualche attività cerebrale cosciente. Attualmente non abbiamo alcun mezzo per determinare se e quanta attività cosciente sia presente in ogni singolo paziente in stato vegetativo permanente.

Per approfondire:

• Il Papa: no all’eutanasia e all’eugenetica, praticate sui pazienti in stato vegetativo - 

• Il paziente in “stato vegetativo”: un caso di manipolazione del linguaggio - Claudia Navarini

• Eutanasia: la battaglia per la vita di Terri Schiavo

Che cos'è un paziente ventilatore-dipendente?

Normalmente i pazienti non vengono collegati al ventilatore  a meno che non ci sia un'alta probabilità che migliorino e possano tornare a respirare nuovamente senza la macchina. I pazienti in condizioni respiratorie e cerebrali acute sono quelli che beneficiano maggiormente del ventilatore. Spesso il ventilatore è l'unico trattamento che salverà la vita del paziente e c'è pressione da parte dei famigliari all'uso di questo trattamento. Pazienti lungo degenti o con gravi malattie cerebrali e polmonari irreversibili difficilmente traggono beneficio dal ventilatore. La malattia grave non viene curata dalla  macchina, il paziente può essere tenuto in vita grazie alla macchina, ma può non essere capace di respirare  in modo sufficientemente autonomo da essere staccato dal ventilatore. Questo è un paziente ventilatore dipendente. Un paziente può respirare grazie al ventilatore per un periodo di tempo illimitato, ci sono molti tipi di ventilatori portatili e molte persone vivono nella propria casa con l'aiuto di un ventilatore.

Il costo per mantenere un paziente collegato al ventilatore in un reparto di terapia intensiva è elevato e questa è una delle ragioni per cui c'è una crescente pressione a staccare il ventilatore quando il paziente è incapace di respirare da solo dopo vari giorni di prova. Questa è chiaramente una forma di eutanasia poiché staccare il ventilatore porta direttamente alla morte del paziente. Tuttavia, non tutti i casi sono ben definiti, alcuni pazienti sono in grado di respirare da soli per alcune ore dopo il distacco dal ventilatore ma poi la situazione peggiora e il paziente muore se non viene riattaccato. E' sempre eticamente giustificabile staccare permanentemente il ventilatore in questa situazione? Se c'è una ragionevole probabilità che il paziente possa respirare da solo e se è in grado di farlo almeno per un paio di ore, è ragionevole staccare il ventilatore se il paziente o i famigliari conoscono e accettano il rischio di morte.

Se il paziente muore, la morte può ragionevolmente essere ascritta alla malattia sottostante piuttosto che al distacco del ventilatore. Questa è un'area carica di pericoli perché un famigliare non sempre può agire nel migliore interesse del paziente. E' necessario dare al paziente ogni possibilità affinché la sue funzioni respiratorie ritornino alla normalità prima di tentare il distacco dal ventilatore. Un'interruzione prematura del ventilatore è destinata al fallimento. Se, distaccando il ventilatore, è immediatamente chiaro che il paziente è incapace di respirare sufficientemente, il ventilatore dovrebbe essere ricollegato, piuttosto che somministrare al paziente dei narcotici. Una volta che il paziente è distaccato dal ventilatore, i narcotici dovrebbero essere dati solo se dopo un periodo di tempo  il paziente inizia ad essere eccessivamente provato e diventa evidente che non sopravviverà. Un'eccessiva fretta nel rimuovere il ventilatore o nel dare i narcotici con l'intento di accelerare la morte è eutanasia.

Che cosa si intende per accanimento terapeutico?

Si parla di accanimento terapeutico quando viene praticata una procedura medica onerosa, pericolosa, straordinaria o sproporzionata rispetto ai risultati attesi; la Chiesa insegna che essa può essere sospesa legittimamente senza che questo configuri un’ipotesi di eutanasia. In tal caso, infatti, non si vuole "procurare la morte’, ma evitare un inutile "accanimento terapeutico".  In questi casi il paziente - o chi lo rappresenta legittimamente - può decidere in piena libertà. Altra cosa è la richiesta di interruzione delle cure ordinarie (= eutanasia), che non deve essere mai accolta dal medico né da chiunque altro.  Come discernere quando una terapia è proporzionata (ordinaria)  o sproporzionata (straordinaria) rispetto ai risultati attesi?

Anche in questo caso la già citata Dichiarazione sull’eutanasia della Congregazione per la Dottrina della Fede offre elementi di straordinaria chiarezza in un passo che conviene riportare per esteso: "Ciascuno ha il dovere di curarsi e di farsi curare. Coloro che hanno in cura gli ammalati devono prestare la loro opera con ogni diligenza e somministrare quei rimedi che riterranno necessari o utili.

"In ogni caso, si potranno valutare bene i mezzi mettendo a confronto il tipo di terapia, il grado di difficoltà e di rischio che comporta, le spese necessarie e le possibilità di applicazione, con il risultato che ci si può aspettare, tenuto conto delle condizioni del malato e delle sue forze fisiche e morali" . 

Il documento appena citato offre poi ai pazienti e a chi se ne prende cura quattro importanti criteri per il discernimento: "a) In mancanza di altri rimedi, è lecito ricorrere, con il consenso del malato, ai mezzi messi a disposizione dalla medicina più avanzata, anche se sono allo stadio sperimentale e non sono esenti da qualche rischio. Accettandoli, l’ammalato potrà anche dare esempio di generosità per il bene dell’umanità.

"b) È anche lecito interrompere l’applicazione di tali mezzi, quando i risultati deludono le speranze riposte in essi [...].

"d) Nell’imminenza di una morte inevitabile nonostante i mezzi usati, è lecito in coscienza prendere la decisione di rinunciare a trattamenti che procurerebbero soltanto un prolungamento precario e penoso della vita, senza tuttavia interrompere le cure normali dovute al malato in simili casi. Perciò il medico non ha motivo di angustiarsi, quasi che non avesse prestato assistenza a una persona in pericolo"  

Per approfondire:

• La difficile determinazione dell’accanimento terapeutico - Chiara Navarini

Che cos'è il testamento biologico?

Il testamento biologico è un documento legale con il quale una persona indica le sue preferenze riguardo alle cure da ricevere al termine della propria vita. Generalmente il testamento biologico serve per dichiarare che non si desidera essere sottoposti a manovre rianimatorie straordinarie. Il problema è che nel testamento biologico è difficile prevedere  tutte le possibili situazioni e c'è un'ampia gamma di interpretazioni lasciate ai famigliari. Le persone possono intendere per misure rianimatorie sia la ventilazione meccanica che una cannula per l'alimentazione o un'infusione intravenosa. Anche un grave ictus può essere interpretato come malattia letale. In questo modo un  testamento biologico può essere usato da un famigliare come motivo per non somministrare cibo e acqua ad un paziente in condizioni cliniche gravi anche se non letali.

Per approfondire:

• Dilemmi etici nel rifiuto della terapia - Claudia Navarini

Che cosa sono le cure palliative?

Negli ultimi anni si è infatti dato un fortissimo impulso alla medicina palliativa, detta anche medicina dei morenti perché non ha come obiettivo la guarigione, che non è più ritenuta possibile, né la quantità del tempo di sopravvivenza, ma il benessere del malato. E’ una "cultura dell’accompagnamento", che si prende cura della persona nel suo complesso, non solo della sintomatologia fisica (dolore) ma anche dei suoi bisogni più profondi: relazionali, psicologici, esistenziali, spirituali, e richiede quindi un approccio multidisciplinare, con la presenza degli psicologi nelle équipe di assistenza.

Le famiglie, per problemi sia pratici che culturali delegano di norma la gestione del morire agli ospedali e alle case di riposo.

Malgrado il tentativo in corso di invertire questa tendenza, di fatto, al giorno d’oggi, si muore per lo più (7 persone su 10, dicono le statistiche) nelle strutture sanitarie. E qui, però, la scarsità di medici e specialmente di infermieri, la spersonalizzazione e la neutralità emotiva non garantiscono quell’attenzione personale di cui il moribondo avrebbe bisogno.

Purtroppo, in Italia, oltre a mancare quasi del tutto l’assistenza psicologica, la metà dei pazienti, secondo recenti ricerche, non riceve adeguate cure antidolore. C’è una riluttanza all’uso degli oppioidi analgesici (es. morfina, metadone), che ci pone all’ultimo posto in Europa e al 101° nel mondo, per il timore del tutto infondato di sviluppare dipendenze o asssuefazioni. Malgrado gli studi attestino che questo tipo di effetti collaterali è estremamente raro (ad esempio solo 4 casi su 11.882 pazienti, in una recente ricerca; e si trattava di 4 pazienti che avevano avuto una storia precedente di dipendenza da droghe o farmaci).

Molti ritengono che l'attuale interesse per l'eutanasia e il suicidio assistito sia la conseguenza di cure palliative inadeguate. Poiché l'obbiettivo delle cure palliative è principalmente quello di ridurre la sofferenza, molti oggi ritengono che tali cure dovrebbero includere tutte quelle azioni che anticipano la morte, ad esempio la sospensione dell'alimentazione/idratazione. Inoltre, l'uso di forti narcotici che una volta era limitato al trattamento del dolore, viene sempre più accettato per un'ampia gamma di indicazioni quali l'ansia, il respiro corto e per sopprimere la sensazione di fame quando viene sospesa l'alimentazione. In questo modo le cure palliative stanno diventando un eufemismo per eutanasia.

Per approfondire:

• Cure palliative al bivio: eliminare la sofferenza non il sofferente

Qual'è la posizione dell'opinione pubblica riguardo l'eutanasia e il suicidio assistito?

Secondo un sondaggio televisivo condotto nel 2002 da Renato Mannheimer, quasi la metà degli italiani, il 48 per cento, è favorevole all'eutanasia. Dice no alla "buona morte", invece, il 38 per cento. Non solo: ben il 59 per cento è d'accordo all'interruzione della terapia per chi è in stato vegetativo da più di diciotto mesi. Il 30 per cento dei nostri connazionali è contrario a staccare la spina anche in questo caso. I si alla dolce morte diminuiscono però quando bisogna decidere sul destino di un proprio parente. In questo caso i favorevoli all'eutanasia calano al 28 per cento, mentre i contrari salgono al 57 per cento.  

NOTE:

1)Uno spaccato di quello che succede negli ospedali italiani ce lo offre la ricerca del Centro di Bioetica dell’Università Cattolica di Milano, condotta nel periodo giugno-luglio 2001, su "La sospensione delle cure in Terapia intensiva: orientamenti, motivazioni e prassi dei medici rianimatori nella città di Milano".  Il questionario, che garantiva l’anonimato, è stato inviato a tutti i medici delle 20 UTI (Unità di terapie intensive) dislocate presso gli ospedali del capoluogo lombardo e il tasso di risposta è stato molto alto: 86,9% per i medici (225 su 259); 100% per le UTI. Il dato che più ha colpito l’opinione pubblica è quel 3,6% di casi, in cui si dichiarava che la sospensione dei trattamenti di terapia intensiva era stata accompagnata con la somministrazione di farmaci "a dosaggi volutamente letali". Comportamento, per altro suffragato da un giudizio di "accettabilità etica" espresso dal 15,8% dei rispondenti. Prima di stupirci, ricordiamo che in Europa un analogo sondaggio ha fatto registrare una percentuale di medici favorevoli pari al 40% e che in Francia "un medico su due ammette che, nel suo reparto, (l’eutanasia) è una consuetudine". Lo riferisce Marie de Hennezel ("La dolce morte", Sonzogno Ed., 2002), psicologa e psicoterapeuta francese, che ha lavorato dieci anni con un’équipe di cure palliative all’Istituto Montsouris di Parigi. La ricerca di Milano, presenta peraltro altri aspetti meritevoli di riflessione: che negli ospedali milanesi, la decisione di sospendere le cure intensive è frutto di una scelta collegiale dell’équipe medica (82,4% dei casi), ma con scarso coinvolgimento del personale infermieristico (solo 13,1% dei casi), di coloro cioè che sono a più stretto contatto con il malato; che solo poche volte viene riportata sulla cartella clinica del malato la decisione di sospendere le cure; che nel processo decisionale non ci si cura quasi mai di "ricostruire volontà o orientamenti del paziente non competent", e competent, cioè capace di intendere e di volere, quando arriva in quei reparti lo è solo raramente; che i familiari sono praticamente esclusi dal processo decisionale; che solo di rado si utilizzano consulenze etiche esterne ed infine che ben il 55,9% dei medici rispondenti dichiara di non conoscere le "raccomandazioni e linee guida di Società scientifiche straniere", in materia.

2) L'’articolo 579 del codice penale vieta l’eutanasia e il suicidio assistito in Italia: «chiunque causi la morte di un uomo con il consenso di lui, é punito con la reclusione da 6 a 15 anni»; inoltre «se si fornisce ad un ammalato un veleno che il paziente ingerisce da solo, si commette omicidio del consenziente». Sono anche applicate sanzioni penali dall’articolo 580 (istigazione ed aiuto al suicidio)

GLOSSARIO:

AFASIA. E' la perdita della parola dovuta a inabilità cerebrale a formulare il linguaggio.

COMA. E' il termine con cui si indica una grave perdita di vigilanza, il paziente sembra in uno stato di sonno profondo dal quale non può risvegliarsi. Il coma può essere dovuto a una grave encefalopatia o a lesione cerebrale. Tutte le lesioni cerebrali possono provocare il coma, ma le più frequenti sono le lesioni traumatiche e le lesioni dovute a ictus o ad arresto cardiaco.

DEMENZA. Un deficit permanente della funzione cognitiva che sopravviene nel corso della vita. La causa più frequente è il morbo di Alzheimer. I pazienti con morbo di Alzheimer avanzato possono essere incontinenti e avere bisogno di essere nutriti attraverso cannula. 

ENCEFALOPATIA. E' un disordine delle funzioni cerebrali che coinvolge diffusamente tutto il cervello. Un esempio è lo stato di dormiveglia causato da un overdose di alcool. Il paziente è confuso, incapace di concentrarsi su ciò che viene detto e incapace di fare una conversazione sensata.  Una grave encefalopatia può portare al coma. Ci sono molte cause inclusa l'overdose di droga, la crisi epilettica e gravi malattie cardiache, polmonari, epatiche....L'encefalopatia implica assenza di lesione cerebrale permanente ed è spesso reversibile.

RITARDO. Un deficit permanete della funzione cognitiva presente dalla nascita, meglio conosciuto come paralisi cerebrale.

STATO VEGETATIVO PERMANENTE E' una condizione permanente in cui un grave danno cerebrale causa nel paziente ridotta consapevolezza e inabilità a rispondere significativamente all'ambiente circostante

FONTI:

“Death: Natural or assisted?: A patient’s guide to medical end-of-life issues.” - Patrick Pullicino MD, PhD. (2000)

Corrispondenza Romana  873/02 del 9/010/04)

Thanatos ed eutanasia di Lorenzo Cantoni, Giovanna Fravolini Apparso in Cristianità n. 249 (1996) )

L’eutanasia di Lorenzo Cantoni Tratto da Voci per un «Dizionario del pensiero forte»

Eutanasia e Stato laico: le ragioni della ragione - Mario Palmaro Il Timone - n. 14 Luglio/Agosto 2001

Dossier Eutanasia - (Sì alla vita numero 5, maggio 2001)