La "pillola del giorno dopo": meccanismo di azione e problematiche bioetiche

Chiara Mantovani - (15 dicembre 2000) 

 Associazione Medici cattolici Italiani - Ferrara

Il mio intervento si articolerà in tre parti

• Descrizione del tipo di farmaco, azione che svolge, aspettative d’uso: parte strettamente medica

• Risposta ad una domanda: questa azione a chi è rivolta? Quale è (o quali sono) il soggetto, il destinatario del farmaco? Dalla risposta non medica, ma antropologica, a questa domanda deriverà la terza parte

• Quale opinione è lecito, e in certa misura doveroso, farsi di tutta la vicenda.

Il Norlevo è un farmaco "nuovo" solo nel senso che a sostanze già note e utilizzate è stata data una formulazione farmaceutica nuova. Era già nota — e, aggiungo, purtroppo già utilizzata — l’azione antinidatoria di un’alta somministrazione di estroprogestinici. Cioè, succedeva in passato che medici compiacenti prescrivessero alle donne che temevano di essere incinte otto pillole anticoncezionali da assumere tutte insieme: l’effetto è lo stesso del Norlevo, modificazioni della mucosa uterina tali da rendere impossibile l’annidamento di un ovulo fecondato.

E qui è bene chiarire ogni termine implicato in questa vicenda. Partiamo dalla denominazione data al Norlevo nel suo stesso foglio illustrativo: "contraccettivo d’emergenza".

• "contraccettivo": qualcosa che impedisce (va contro) la concezione, il concepimento. Si definisce concepimento l’unione della cellula uovo (ovocita, ovulo) e dello spermatozoo. La contraccezione può avvenire agendo sull’una o sull’altro, cioè bloccando l’ovulazione (azione farmacologica) oppure bloccando gli spermatozoi (azione meccanica). Ora il Norlevo può bloccare l’ovulazione se questa non è ancora avvenuta; non modifica in nessun modo la componente "spermatozoo"; non impedisce in nessun modo l’incontro ovulo-spermatozoo se l’ovulazione è già avvenuta. Il possibile blocco ovulatorio, stimato in un venti per cento di possibilità, non è comunque il meccanismo d’azione dichiarato principale, neppure dalla casa farmaceutica che, invece, dichiara: "Il meccanismo d’azione di Norlevo non è conosciuto con precisione". Ciò che si sa con precisione è che, ad ovulazione avvenuta, quindi a zigote già formato nel caso sia avvenuta una fecondazione, l’embrione nelle sue prime fasi di sviluppo, a causa dell’azione del farmaco, non riuscirà ad impiantarsi nella mucosa uterina.

• "d’emergenza": quale è l’emergenza cui si riferisce la denominazione ufficiale, quella che riporta come "pregio" del prodotto proprio il fatto di essere il primo a potersi fregiare di questa dicitura dal Ministro della Sanità? Evidentemente è quella di dover impedire una gravidanza. È significativo che, nel foglio illustrativo della specialità, sia riportato come riferimento importante della "serietà" della ricerca la citazione di una rivista scientificamente prestigiosa, "The Lancet": i dati del Norlevo sono stati pubblicati nel 1998, in un articolo dal titolo inequivocabile "Studio controllato randomizzato del levonorgestrel [molecola del Norlevo] contro Yuzpe un regime di combinati contraccettivi orali per la contraccezione d’emergenza. Dispositivo d’attacco in un metodo post-ovulatorio di regolazione della fertilità". L’emergenza si riferisce dunque al fatto che l’ovulazione sia già avvenuta. L’emergenza riguarda dunque l’eventualità che uno zigote si sia già formato (o sia in via di formazione perché nulla può più impedire che un ovulo si incontri con uno spermatozoo).

Secondo punto della riflessione.

Questa azione a chi è rivolta? La risposta deriva da ciò che abbiamo appena detto: in rari casi il levonorgestrel è rivolto ad impedire che un ovulo ormai maturo si stacchi dall’ovaio e inizi il suo viaggio verso l’utero attraverso la tuba. Ma qualora si sia già staccato, nulla impedirà il suo procedere, né che in questo tragitto possa incontrare lo spermatozoo e dunque che si formi uno zigote. In realtà proprio costui è il vero "bersaglio" del farmaco. Le modificazioni indotte sulla mucosa uterina impediranno l’attecchimento, non a caso detto anche annidamento. Il termine è corretto, perché a questo ovulo fecondato non serve altro che un "nido". Nulla cambierà radicalmente in lui: i processi iniziati continueranno se solo ci saranno le condizioni di calore-nutrizione-protezione necessarie. Ciò che è, sarà: se è uno zigote di gatto, gatto nascerà; se umano, nascerà un bambino.

Nessuna variazione ontologica. Diceva Aristotele: "infatti quel che ogni cosa viene ad essere al termine del suo sviluppo, noi lo diciamo essere la sua natura, sia essa uomo, cavallo o cosa".

Dunque l’azione del Norlevo è diretta ad impedire una gravidanza, una nascita. Attenzione: solo in minima parte si propone che una persona non sia concepita, ma principalmente si pone ad impedire che nasca.

È chiaro che qui è in gioco il valore da attribuire all’ovulo fecondato o, per essere più precisi, al significato delle prime settantadue ore dal concepimento. Questo infatti è l’ambito temporale di azione del Norlevo: il farmaco è efficace — cioè raggiunge il suo scopo — solo se assunto entro settantadue ore dal rapporto reputato fecondante. Non c’è dubbio che deve essere forte il convincimento di avere agito in modo da "correre il rischio" di aver concepito: non è altra infatti l’indicazione (v. foglio illustrativo).

Dunque il nocciolo della questione è: che cosa o chi reputiamo essere uno zigote nelle sue prime settantadue ore? Dalla risposta a questa domanda dipende tutto il resto. Dal punto di vista antropologico, basato sul dato biologico della assoluta continuità di sviluppo, per dirla con Tertulliano: è già un uomo colui che lo sarà. Non si vede motivo per disconoscere dignità umana ad un appartenente alla specie umana, a meno di introdurre nella speculazione intellettuale — e poi nella prassi regolata dalla legislazione — il concetto che esistono esseri umani che valgono e altri che non valgono. Ovvero che esiste una valutazione dell’essere umano che dipende da ciò che egli ha e non da ciò che egli è. In altri termini ancora: sono le proprietà dell’essere umano che lo fanno umano e non la sua natura biologica.

È evidente che questa distinzione comporta una serie di rischi notevole: è esclusa dalla denominazione di "avente diritto di umanità", in senso pieno, sia filosofico che sociale, tutta una serie di persone che non sono in grado di manifestare o di avere una serie di requisiti: l’autosufficienza, l’autonomia, la capacità di relazione. Ma a queste caratteristiche presto se ne sono aggiunte delle altre, ancora più inquietanti, nell’evolversi di quella teorizzazione che in termini così semplici ho appena enunciato. Cioè è successo che appena introdotto il concetto di "esseri umani ma non persone", i requisiti per l’ammissione alla categoria di "essere umano persona" sono subito aumentati. Oltre alla coscienza di sé — requisito pericolosissimo, perché appena ci si addormenta, o si sviene, o si è anestetizzati, subito non si è considerati più persone — è stato introdotto proprio un termine temporale e si è detto: fino alla nascita non si è persone. Poi si è allungato: fino a qualche mese dopo la nascita e addirittura fino all’età scolare. Ma anche dopo una certa età si può, secondo questa posizione, non essere più esseri umani-persone. L’unico modo per difendere l’uomo è dunque quello di ritenerlo uguale a se stesso dal concepimento alla morte naturale.

Terzo punto.

Quale opinione ci si può e deve fare di tutta la vicenda?

Da tutto ciò che si è detto appare chiaro che il Norlevo è un farmaco diretto ad un solo scopo e che questo solo scopo è chiaramente voluto positivamente da chi lo assume: impedire una gravidanza eliminando ciò (colui) che già c’è. Questo potrà forse non essere definito dalla farmaceutica "aborto", ma lo è dal senso comune medico. D’altro canto la terminologia medica conosce l’aborto ovulare.

Nei confronti di questo farmaco è dunque lecito — e addirittura doveroso — applicare l’obiezione di coscienza. Che si tratti di un terreno delicato lo dimostra infatti il forte dibattito che si è venuto scaturendo in queste settimane: se tutti sentissero che si discute di aria fritta, le polemiche sarebbero ben presto cessate. Invece è diffusa la persuasione che si sta discutendo di "cose serie", e le difficoltà di ammettere che, in realtà, si sta discutendo di persone e del loro diritto di vivere, dipende solo dal fatto che sarebbe un impatto razionale ed emotivo insostenibile quello di rimettere in gioco l’autodeterminazione della donna (unico e vero baluardo dietro cui si nasconde la cultura utilitarista).

È dunque segno di civiltà accettare l’invito del Papa, della Pontificia Accademia per la Vita, dell’AMCI e di molte associazioni cattoliche, ad opporre una convinta e massiccia obiezione di coscienza da parte di tutti gli operatori coinvolti in questa vicenda: medici, infermieri, farmacisti. Fra l’altro l’obiezione di coscienza potrebbe essere invocata non solo in nome di una valutazione etica negativa, ma anche sulla base di una valutazione negativa della modalità di prescrizione: il medico si trova infatti nella posizione di colui che, in assenza di qualsivoglia possibilità di diagnosi, è costretto da quella dizione "d’emergenza" ad ottemperare ad un desiderio — quando non una pretesa — della paziente. Questa motivazione, inoltre, dispenserebbe da una comunicazione. Il farmaco, poi, non è un "curativo": la gravidanza non è infatti una patologia. La liceità del ricorso all’obiezione è stata ammessa comunque dal ministro Veronesi per i medici e gli operatori sanitari. Per quanto riguarda i colleghi farmacisti: è vero che il farmacista è obbligato a dispensare il farmaco prescritto, ma è anche vero che esistono i margini per una fondata obiezione (v. dossier del "Sì alla vita").

In conclusione: la "pillola del giorno dopo" è un farmaco che, assunto entro settantadue ore da un rapporto "a rischio" di fecondazione, è in grado di eliminare il prodotto del concepimento prima che si impianti nell’utero materno. Si differenzia dalla "pillola del mese dopo", l’RU486, che invece agisce sul prodotto del concepimento già impiantato (che da’ segno di sé anche chimicamente con molecole dosabili nel sangue materno): ciò che Lejeune ebbe a definire il "pesticida umano".

Con un colpo di mano il ministro della Sanità Veronesi ha firmato la prima autorizzazione all’immissione in commercio il 26 settembre 2000, inaugurando così l’era dell’aborto "fai da te": poco o nullo controllo medico, obbligo però della prescrizione e la conseguente imposizione alla classe medica di una assunzione di responsabilità coatta ma non fondata.

Il mio scarso riferimento a dati etico-religiosi non è dovuto a scarsa convinzione, bensì alla necessità di rendere conto del problema di fronte ad istanze laiciste. Ma nel mio cuore l’unica argomentazione decisiva e che sottopongo al vostro cuore è che fra pochi giorni ci chineremo ad adorare Colui che, apparso nella carne e nella natura umana per la nostra salvezza, ha definitivamente palesato la dignità e la grandezza della persona umana.

Per approfondire:

"Contraccezione d'emergenza" e legge 194/78