Reazioni avverse da rimedi omeopatici e prodotti erboristici

G. Calogiuri, L. Muratore, A. Tursi

Servizio di Allergologia e Immunologia Clinica, Azienda Ospedaliera "Vito Fazzi" di Lecce " - Cattedra di Allergologia e Immunologia Clinica, Università di Bari

In questa pagina presentiamo una sintesi dell'  articolo "Reazioni avverse da rimedi omeopatici e prodotti erboristici"   pubblicato sul Giornale Italiano di Allergologia e Immunologia Clinica 1999; 9: 1-13. L'articolo propone un'ampia revisione delle segnalazioni della letteratura riguardanti le reazioni tossiche e allergiche causate dai rimedi impiegati nella cosiddetta medicina alternativa evidenziando i rischi e i pericoli connessi al loro impiego incontrollato e dimostrando che tali terapie "naturali" non sono affatto così innocue come in genere sono ritenute.

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Introduzione

Le medicine alternative propongono oggigiorno la possibilità di curarsi (spesso da soli e in maniera improvvisata) con le cosiddette terapie "olistiche" o "naturali", cioé delle terapie che, in opposizione a quelle utilizzate dalla medicina ufficiale (o allopatica), sono reputate essere sostanzialmente rispettose dell'integrità dell'organismo, essendo ritenute pressoché prive di effetti tossici o collaterali . La motivazione che spinge sempre più frequentemente al ricorso alle medicine alternative e ai prodotti d'erboristeria in particolare, è data da elementi di insoddisfazione nei confronti della medicina ufficiale, dei suoi farmaci e, purtroppo per noi, anche dei suoi medici . Dei farmaci si temono gli effetti collaterali, dimenticando quelli benefici, mentre è opinione comune che i prodotti alternativi possano essere efficaci ed esenti da effetti indesiderati, proprio perché "naturali". In realtà, ogni qualvolta si introducono nell'organismo sostanze estranee e famacologicamente attive, è inevitabile il rischio di reazioni avverse, indipendentemente dall’ origine sintetica o «naturale» dei principi attivi utilizzati, né l'estrema diluizione dei principi terapeutici mette al sicuro dalla possibile insorgenza di reazioni avverse. Le reazioni avverse da terapie alternative tendono però a sfuggire all'osservazione del medico per una serie di motivi:

1) il medico tradizionale tende a tenere in scarsa considerazione le terapie «alternative», seguite da alcuni suoi pazienti (addirittura il medico curante può non essere a conoscenza dell'assunzione di questi prodotti, da parte di un suo paziente anche quando si accinge a valutare una potenziale reazione allergica da farmaci); 

2) il paziente è educato dal medico olistico a considerare tali terapie sostanzialmente rispettose dell'equilibrio psicofisico dell'organismo, pertanto non riferisce della loro assunzione, se non opportunamente sollecitato in sede anamnestica;

3) il medico olistico ha una fiducia illimitata (e spesso mal riposta) nei preparati che prescrive, certo che essi rispondano all'imperativo «primum non nocere» e comunica questa sensazione al paziente condizionandolo, oppure tende a sottovalutare i sintomi prodromici di una potenziale reazione avversa al preparato, classificandoli, ad esempio, come una «reazione omeopatica» o reazione di adattamento al farmaco;

4) la prescrizione dei preparati omeopatici o fitoterapici spesso è effettuata da personale sanitario diverso da quello medico (numerosi corsi di omeopatia vengono frequentati soprattutto da farmacisti, ma anche da biologi e psicologi); costoro indagano in maniera approssimativa sui precedenti clinici e allergopatici dei pazienti o su eventuali terapie in corso;

5) non essendo i preparati di erboristeria e omeopatici assimilati ai farmaci (vengono infatti considerati rimedi e la direttiva europea del 92/73/CEE che regolamenta la produzione e il commercio dei farmaci omeopatici è stata recepita in Italia con ben tre anni di ritardo, mentre siamo tuttora privi di una regolamentazione sui prodotti erboristici a fronte di un dilagare di offerte di rimedi naturali, spesso non controllati, in farmacia, in erboristeria e al supermercato), non vi è per essi, nell'attuale legislazione italiana, l'obbligo di segnalazione delle reazioni avverse; la loro identificazione è pertanto più difficile di quanto non sia l'identificazione delle reazioni avverse ai comuni farmaci;

6) non vi è l'obbligo per il produttore di riportare in etichetta la scadenza o tutti i composti presenti nel preparato, soprattutto se nel preparato sono presenti farmaci o conservanti (altrimenti come sarebbe possibile considerarlo un rimedio «naturale»?).

Nel nostro Paese, dove, ancora oggi, non esistono studi epidemiologici per valutare la entità del fenomeno, è stato stimato che il fatturato annuo della medicina omeopatica (visite omeopatiche, farmaci omotossicologici e omeopatici), a cui ricorrono circa tre milioni e mezzo di italiani, ammonta a 142 miliardi di lire l'anno, mentre sono circa due milioni le persone che si curano con la fitomedicina, per un fatturato annuo stimato intorno ai 400 rniliardi, ma, complice anche la moda della «New Age», che auspica un ritorno ad una vita dai ritmi più naturali, tali cifre sembrano destinate ad aumentare. Per meglio valutare tali terapie e i loro effetti indesiderati occorre avere una minima conoscenza delle diverse scuole di pensiero della medicina biologica o olistica.

Omeopatia

L'omeopatia è quel metodo terapeutico che si basa sull'applicazione della legge farmacologica denominata «legge dei simili», tale legge enunciata da Samuel Hahnemann nel 1796 asserisce che per "guarire radicalmente certe affezioni croniche bisogna ricreare dei rimedi che normalmente provocano nell'organismo umano una malattia analoga e quanto più analoga possibile (simili cum similibus curantur)". Tale legge, tradotta in termini farmacodinamici, da luogo all'enunciato «qualunque sostanza, che somministrata in forte dose ad un uomo in buona salute provoca determinati disturbi, può, in bassa dose, far scomparire quei medesimi disturbi nell'uomo malato». I rimedi omeopatici restituirebbero la salute grazie alla loro azione sulla «vitalità» alterata dell'individuo, cui l'omeopata si limiterebbe a dare una spinta nella giusta direzione, prescrivendo una cura «a misura di malato» (anche se, ultimamente, gli omeopati più aggiornati sono pronti ad asserire che tali rimedi agiscono sull'asse psiconeuro-immuno-endocrino del paziente). Nel preparare un rimedio omeopatico si parte dalla tintura madre di una sostanza che è sottoposta a delle diluizioni. Al primo passaggio una parte della tintura è aggiunta a 99 parti di alcool al 90% così da ottenere la prima diluizione centesimale, indicata come CH, la successiva diluizione, effettuata come la precedente viene indicata come 2 CH, e così via; tuttavia le diluizioni possono essere anche a 9 parti di diluente, in tal caso la diluizione è indicata come decimale e indicata come D. I farmaci vengono pertanto preparati con estreme diluizioni in solvente liquido (generalmente acqua o alcool) che opportunamente «dinamizzati», cioè agitato ripetutamente, assumerebbero le caratteristiche biologiche e curative del principio attivo, minerale, vegetale o animale impiegato che viene indicato con il nome latino. Le diluizioni vengono distinte in Centesimali (CH) o Decimali (D); i farmaci diluiti in Decimali si possono rendere responsabili di reazioni avverse, mentre i farmaci diluiti in Centesimali sono i veri farmaci omeopatici . Della possibile pericolosità della pratica ne hanno una parziale idea alcuni omeopati, che raccomandano: «Qualunque sia la malattia trattata, le diluizioni inferiori a 5 CH e a maggior ragione quelle decimali o le tinture madri devono essere considerate potenzialmente pericolose». Accanto ai preparati classici dell'omeopatia, definiti con il nome latino, esiste inoltre la possibilità di "omeopaticizzare" sia i farmaci allopatici  (antibiotici, ormoni, ecc.) e somministrarli così al paziente, nella speranza di abolirne gli effetti collaterali, sia le secrezioni patologiche o le colture di microrganismi inattivate con il calore (questi ultimi rimedi sono conosciuti con il nome di nosodi).

Sono stati così riportati dei casi di dermatite allergica da contatto al cromo e al mercurio in seguito all'ingestione di principi omeopatici contenenti gli elementi indicati . Vaan Joost et all. segnalano infatti il caso di un uomo sofferente di dermatite allergica da contatto al cromo e al cobalto alle mani e agli avambracci, trattato con un farmaco omeopatico, il Pentackan Sinnabaun D4, impiegato per la terapia di riniti, tonsilliti e congiuntiviti, ma talvolta impiegato per l'allergia al cromo, il cui bassissimo contenuto di cromo (10 microgrammi) si dimostrò sufficiente a scatenare un peggioramento della dermatite allergica nel paziente.  Sappiamo che numerosi alimenti, particolarmente ricchi di metalli (nikel, cobalto, cromo), una volta ingeriti sono in grado di scatenare una riacutizzazione dermatitica in soggetti  particolarmente sensibilizzati. I medici omeopatici tuttavia tendono a considerare queste manifestazioni come «reazioni omeopatiche», cioè un momentaneo peggioramento sintomatologico indotto dal farmaco, che precede la guarigione; la riacutizzazione sintomatologica sarebbe pertanto da interpretarsi come un segno dell'efficacia della terapia prescelta .

Varotti et all. riportano i casi di ben tre pazienti osservati presso la Clinica Dermatologica dell'Università di Bologna con dermatite da contatto allergica ai mercuriali, insorta in seguito all'assunzione protratta di farmaci omeopatici contenenti mercurius solubilis. E' stato ampiamente provato che il mercurio impiegato nei disinfettanti (mercurocromo) e i suoi derivati (thimerosal) si sono resi responsabili di dermatiti allergiche da contatto di tipo eczematoso localizzate o sistemiche, a seconda delle modalità di assunzione del composto; nei casi segnalati il rimedio omeopatico era dunque il vero responsabile dell'insorgenza della sensibilizzazione cutanea e non poteva certo essere invocata alcuna «reazione omeopatica», sebbene nell'articolo non fossero riportati i nomi dei farmaci impiegati e le loro diluizioni. 

Viene riportato ancora il caso di un paziente affetto da faringite acuta curato con una soluzione 4D di Quinquina e Ipeca, il quale manifestò dopo tre giorni di assunzione protratta del rimedio una reazione allergica con prurito, orticaria ed edema delle mani e dei piedi . In un altro caso un rush cutaneo simil-morbilliforme è stato il risultato dell'assunzione di un preparato omeopatico contenente ben 15 componenti differenti a diluizioni non ben precisate . Ancora, un rimedio a base di polline a diluizioni non precisate provocava uno shock anafilattico in un paziente affetto da pollinosi da Graminacee, con il conseguente ricovero in un'unità di terapia intensiva .

Un'altra reazione anafilattica grave viene riportata in Olanda, dove una paziente di 54 anni affetta da sclerosi multipla veniva trattata per tale patologia con un farmaco omeopatico a base di enzimi (idrolasi), importato dalla Germania, il Wobe Mugo. Tale rimedio le veniva somministrato in varie formulazioni (supposte, compresse, iniezioni) a cicli di tre settimane; al terzo ciclo di terapia, subito dopo l'iniezione la paziente sviluppava un'intensa reazione anafilattica con collasso cardiocircolatorio che la portava all'immediato ricovero in terapia d'urgenza. Dalla storia clinica, emergeva che già dalle somministrazioni precedenti, la paziente aveva iniziato ad accusare astenia, prurito generalizzato, secchezza delle fauci. sensazione di calore al volto e alle mani, tutti sintomi sottovalutati dal medico omeopata.

Una paziente di 22 anni, il cui eczema atopico era curato da un naturopata con un rimedio omeopatico, denominato Nat Mur 200, per via iniettiva, sviluppava entro le 12ore dalla somministrazione del rimedio un'intensa reazione eritrodermica che comportava il ricovero e il trattamento medico intensivo.

Negli USA un rimedio omeopatico detto Dumcap, che conteneva Nux Vomica, Blatta Orientalis, Arsenicum Album e Stramonium, prescritto per l'asma allergico avrebbe causato episodi ipertensivi e crisi cushingoidi poiché in realtà conteneva anche delle concentrazioni non propriamente omeopatiche di prednisolone e betametasone, non riportate sul foglietto illustrativo del rimedio. Sono stati inoltre segnalati casi di saturnismo, in seguito all'assunzione protratta di alcuni rimedi omeopatici contenenti metalli pesanti . L'associazione National Council against Health Fraud ha denunciato più volte negli ultimi anni numerose irregolarità in campo omeopatico e la FDA (Food and Drug Administration) è intervenuta spesso per ritirare dal commercio varie preparazioni omeopatiche .

Fitoterapia

La fitoterapia costituisce il rimedio più antico cui l'uomo è ricorso per curarsi e si basa sull'assunzione di principi di origine vegetale estratti da radici, fiori, foglie, semi o bacche, freschi oppure conservati mediante essiccazione, senza l'utilizzo (teorico) di conservanti o preservanti. Secondo la fitoterapia ogni erba va raccolta in un determinato periodo, denominato «Tempo balsamico», in cui i principi attivi raggiungono lo stato ottimale di maturazione e possono quindi svolgere pienamente la loro azione farmacologica sull'organismo . 

Quando parliamo di preparati di erboristeria siamo portati a pensare solo alle comuni tisane, dal blando effetto farmacologico che pertanto raramente sono ritenute causa di reazioni avverse (mentre non si possono escludere le reazioni 1gE mediate, come è avvenuto nel caso di reazioni anafilattiche all'infuso di camomilla in pazienti allergici al polline delle Compositae)  In realtà anche le tisane vengono generalmente sottovalutate; le piante infatti sintetizzano numerosi metaboliti secondari, che non sono essenziali al ciclo della fotosintesi o nella produzione di energia, ma possono avere un ruolo come meccanismo di difesa dai parassiti esterni . Gli alcaloidi pirrazolidinici sono stati fra i primi agenti carcinogenici ad essere identificati e isolati dalle piante e dall'analisi cromatografica di varie tisane presenti in commercio è emersa la presenza di vari componenti ad azione tossica o mutagena quali i tannini, gli alcaloidi pirrazzolidinici e il safrolo . Maggiori problemi di tollerabilità sono dati da preparazioni più complesse, con più costituenti che, proprio perché dotate di effetti farmacologici non possono non avere effetti indesiderati. Se si pensa ai vari principi farmacologicamente attivi estratti da numerose piante e utilizzati nell'industria farmaceutica (la digossina dalla digitale, la morfina dal papavero, l'atropina dalla belladonna, la teofillina dal thé, i salicilati, il chinino, i dicumarolici ecc.) non ci si dovrebbe meravigliare che negli USA la FDA abbia approvato l'utilizzo di appena 9 piante erbacce per uso farmacologico e solo in determinati casi o patologie specifiche . L'attuale proliferazione della letteratura inneggiante al benessere corporeo con metodi naturali e la mancanza di un'informazione adeguata sui possibili rischi derivanti dall'uso indiscriminato di questi prodotti, determina una fiducia incrollabile sulla bontà degli stessi da parte dei consumatori con conseguenze «a posteriori» drammatiche e non ancora pienamente recepite, non solo dall'opinione pubblica, ma purtroppo neanche dalla stessa classe medica o dal Ministero della Sanità . 

L'evenienza più comune con i preparati di erboristeria è rappresentata, in genere, dall'insorgenza di una tossicità epatica acuta, con aumento delle transaminasi e ittero. La comparsa di una sofferenza epatica in seguito all'assunzione di preparati da erboristeria può però essere imputabile a cause diverse. In primo luogo occorre considerare che per numerosi composti alle erbe vi è la necessità di effettuare un corretto trattamento di essiccazione e la loro conservazione deve avvenire in luoghi secchi che impediscano la formazione di muffe o micofiti sulle erbe o piante essiccate;  basti pensare che la «segale cornuta", una forma anomala di un particolare micofita, il Claviceps Purpurea, si sviluppa, in presenza di umidità, in silos e granai, parassitando le granaglie immagazzinate. La segale cornuta determina un particolare tipo di avvelenamento denominato «ergotismo», causato da suoi metaboliti, alcaloidi la cui formula di struttura è simile a quella dell'acido lisergico. Tali alcaloidi, se ingeriti, si rendono responsabili di sintomi quali allucinazioni, violente crisi cefalalgiche, convulsioni, intensa vasocostrizione periferica che può portare a necrosi tissutale periferica e dolorose contrazioni uterine nelle donne (ricordiamo che alcuni principi attivi come l'ergotamina e l'ergometrina, sono utilizzati oggigiorno nella terapia delle cefalee vasomotorie e per bloccare le emorragie post-partum). La segale cornuta tende a parassitare soprattutto le piante della famiglia delle Graminacce come la Fierasta (Poa pratensis), il Mais (Zea rnais), la Gramigna (Agropyrum repens), impiegate in fitomedicina per le loro attività diuretiche e depurative , mentre altri lieviti in grado di parassitare le erbe che vengono impiegate in erboristeria sono i micofiti del genere Fusarium e Penicillum  le cui tossine presentano una attività epatolesiva non indifferente. Esiste poi la possibilità, abbastanza frequente, di una azione epatotossica diretta da parte dei metaboliti o dei principi attivi del preparato di erboristeria. 

Diversi casi di epatite sono infatti stati osservati dopo l'assunzione di preparati di erboristeria contenenti Camedrio o Querciola,(Teuchrium chamaedrys), una piantina delle famiglie delle Labiate, raccomandata come «coadiuvante delle diete dimagranti». In Francia Larrey ha raccolto più di 30 casi, 3 dei quali con insufficienza epatica così grave da portare ad exitus il paziente, dovuti a composti contenenti Camedrio . Un altro caso di insufficienza epatica acuta di gravità tale da richiedere il trapianto di fegato è stato attribuito all'ingestione di una tisana contenente Teucrium polium consigliata alla paziente, una donna di 37 anni, per la presenza di una lieve ipercolesterolemia; dopo 10 giorni la paziente presentava un quadro clinico di severa necrosi epatica e le indagini escludevano altre cause . Anche gli estratti di Polygonum multiflorum, spesso presenti in preparati di erboristeria cinese, sono stati implicati in casi di epatite. Negli USA lo chapparal (Larrea Tridentata), un arbusto che cresce nelle zone desertiche ed è impiegato come supplemento dietetico per le sue proprietà antiossidanti e la presenza di numerose vitamine, si è reso responsabile di ben 18 casi di epatopatia acuta, documentati dalla FDA, fra il 1992 e il '94; in 6 pazienti il quadro clinico, esordito come epatopatia tossica colestatica, evolveva verso la cirrosi in 4 pazienti, mentre negli altri 2 si aveva un quadro di insufficienza epatica fulminante, che necessitava del trapianto di fegato. La Consolida Maggiore (Synphytum officinalis), una Borraginacea, le cui foglie sono utilizzate in infusi per fluidificare le secrezioni bronchiali, è stata poi implicata in un caso di tossicità polmonare ed epatica associate: in un paziente di 77 anni, in trattamento con diversi preparati di erboristeria, contenenti, fra i diversi ingredienti, la Consolida maggiore, si sviluppava un infiltrato polmonare e un epatite itterica. Il quadro clinico si normalizzava dopo alcune settimane dalla sospensione del preparato di erboristeria; venivano escluse altre cause e la Consolida maggiore risultava il principale indiziato per la nota epatotossicità e per gli effetti negativi a livello dell'endotelio polmonare, dimostrati sperimentalmente . 

Non sempre è possibile identificare la pianta responsabile della reazione avversa, soprattutto quando nel preparato sono presenti più elementi ai quali attribuire i fenomeni tossici  come nel caso di una paziente di 69 anni che aveva sviluppato un aumento delle transaminasi associato ad ittero, dopo aver assunto una preparazione di erboristeria contenente numerose erbe (ippocastano, celidonia, trifoglio, millefoglie, cardo, dente di leone, ecc.); anche se non si era riuscito a stabilire quale di queste erbe era la responsabile dell'epatopatia, il ruolo causale del composto veniva confermato dalla rapida scomparsa della sintomatologia dopo la sua sospensione e dalla sua ricomparsa in seguito ad una nuova assunzione , mentre in due distinte segnalazioni, una tisana composta da svariate erbe e denominata, per colmo d'ironia, «Eternal life tea», ha determinato delle epatiti fulminanti dall'esito mortale . 

Spesso i farmaci convenzionali sono addizionati  nei preparati di erboristeria, al pari di quanto avviene per i rimedi omeopatici, per ottenere fraudolentemente un'azione terapeutica, che altrimenti il composto da solo non possederebbe, con l'aggravante che sovente la loro presenza è misconosciuta, se ne ignora la posologia assunta e possono essere causa di pericolose interazioni se assunte in concomitanza con altre terapie.

In numerosi preparati di erboristeria di provenienza cinese, impiegati sia per uso sistemico che topico, sono stati rilevati all'esame cromatografico, la presenza di potenti corticosteroidi come desametazone e betametasone, mentre corticosteroidi contenuti in altri rimedi di erboristeria si rendevano responsabili di sindromi di Cushing iatrogene nei consumatori abituali.

Particolarmente grave è risultato il caso di un ragazzo di 12 anni che aveva sviluppato un'anemia aplastica, dopo aver assunto alcune settimane, per una presumibile infezione virale delle prime vie aeree un preparato di erboristeria, il Mao Tong Pian, contenente dosi farmacologiche di fenilbutazone.

Degas et all. riportano il caso di un paziente di 27 anni consumatore abituale di Ginseng (Panax Ginseng) che, senza assumere altri farmaci, sviluppava una sindrome di Stevens-Johnson, istologicamente documentata, a causa, probabilmente, della presenza di FANS nella preparazione di Ginseng.

Nei praparati fitoterapici provenienti dall'India è stata sovente riscontrata la presenza di metalli : nelle piccole pillole nere assunte da una paziente per il trattamento della sclerosi multipla sono state rintracciate quantità rilevanti di arsenico inorganico e di mercurio; nei rimedi usati come fitoterapici per il diabete sono state rintracciati alte concentrazioni di piombo, con la comparsa di sintomi di intossicazione da piombo nei consumatori, come nel caso di un paziente di 19 anni che assumeva un preparato di medicina ayurvedica per il trattamento del diabete mellito. Il paziente venne ricoverato in preda a forti dolori addominali che simulavano un appendicopatia acuta, non confortata però dall'esame emocromocitometrico, dal quale però si evidenziava un'anemia con basofilia, suggestiva per un'intossicazione da piombo.

Da rilevare che nella medicina ayurvedica sono utilizzati i "rasayana", cioé dei composti a base di frutta e piante, dall'attività antiossidante, spesso associati intenzionalmente ai "bhasma" cioé a dei metalli ossidanti, quali il piombo, il mercurio, l'arsenico, lo stagno, lo zinco e altri, in grado di "catalizzare" le reazioni di difesa dell'organismo alla malattia......

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